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L’ARTROSI DEL GINOCCHIO O GONARTROSI
L’artrosi del ginocchio, o gonartrosi, è la più comune malattia del ginocchio in età senile. E’ una malattia cronico-degenerativa, che porta ad un danno articolare crescente fino a comportare un grado significativo di disabilità.
è una patologia molto diffusa nella popolazione particolarmente dopo i 65 anni e caratterizzata dalla degenerazione della cartilagine articolare. Tale condizione comporta la degradazione della matrice cartilaginea con sviluppo di fessurazioni e ulcerazioni a livello della superficie articolare, compromettendo la regolarità e lo spessore della cartilagine stessa, fino a lasciare esposto, negli stadi più gravi, l’osso subcondrale sottostante.
La gonartrosi può colpire inizialmente, a causa di alterazioni della cinematica articolare, solo uno dei tre compartimenti articolari: il compartimento femoro-rotuleo, quello femoro-tibiale mediale o il compartimento femoro-tibiale laterale. La gonartrosi femoro-tibiale mediale è di gran lunga l’evenienza più frequente
La patologia degenerativa della cartilagine del ginocchio determina inizialmente un dolore soprattutto nel salire e scendere le scale, una deformità ingravescente del ginocchio e spesso gonfiore causato dalla presenza di liquido sinoviale all'interno del ginocchio.
Il trattamento nelle fasi iniziali è conservativo con terapia fisica e trattamento infiltrativo articolare con acido ialuronico, facilmente somministrabile all'interno dell'articolazione del ginocchio.
Se questo approccio, associato ad una terapia farmacologica con farmaci analgesici e antinfiammatori, non è sufficiente ad ottenere un buon controllo della malattia e il dolore e la limitazione articolare compromettono in maniera invalidante le attività quotidiane del paziente, si ricorre all’opzione chirurgica di sostituzione protesica.
DISTORSIONI E LESIONI LEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO
Traumi distorsivi del ginocchio di varia natura (in varismo, in valgismo, torsionali) possono causare lesioni dei legamenti, dei menischi o della cartilagine. Queste strutture possono essere interessate in modo isolato o in varia combinazione tra loro. Poiché queste lesioni non hanno capacità spontanea di riparazione, l’instaurarsi di una condizione cronica può portare all’insorgenza di un’
secondaria.
La distorsione del ginocchio è frequente, soprattutto nella pratica sportiva. Nell’ambito di alcuni sport come lo sci, il calcio, pallacanestro e pallavolo, la distorsione del ginocchio rappresenta oltre un terzo dei traumi.
LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE E POSTERIORE
I legamenti crociati del ginocchio decorrono all'interno dell'articolazione, tesi tra il femore e la tibia. Prendono il nome di "crociati" perchè si incrociano al centro dell'articolazione. L’anatomia dei due legamenti è direttamente in relazione con la loro stessa funzione di strutture vincolanti del complesso movimento del ginocchio, di rotazione e di flesso-estensione.
I legamenti crociati del ginocchio, anteriore e posteriore, rappresentano gli stabilizzatori passivi più importanti, garantendo la stabilità del ginocchio.
Traumi distorsivi diretti o indiretti che causano rotazioni forzate o un'eccessiva estensione del ginocchio possono causarne la rottura totale o parziale. La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è uno dei traumi sportivi più comuni, in modo particolare nello sci e nel calcio.
La principale funzione dei legamenti crociati è quella di assicurare la stabilità antero-posteriore: il legamento crociato anteriore impedisce che vi sia una traslazione anteriore della tibia rispetto al femore, mentre il legamento crociato posteriore impedisce la traslazione anteriore del femore rispetto alla tibia.
Al momento del trauma il soggetto avverte generalmente un rumore sordo causato dalla lacerazione del legamento. Nella fase acuta della lesione (entro una settimana dal trauma) seguono un dolore molto intenso e la sensazione di lassità del ginocchio. Molto spesso, nelle ore successive all’evento traumatico, si assiste alla formazione di un versamento, generalmente ematico. Il ginocchio appare tumefatto e il soggetto avverte dolore sia alla mobilizzazione che al carico.
Per la diagnosi è importante l’anamnesi, cioè conoscere il meccanismo che ha provocato il trauma, l’ispezione dell’articolazione per valutare la presenza di ematomi e la palpazione per la presenza o meno di emartro (versamento ematico).
Il trattamento è dipendente dall'età e dalla richiesta funzionale e dall'attività sportiva del soggetto stesso e consiste nella ricostruzione con tecnica artroscopica del legamento lesionato tramite il prelievo di un tendine (rotuleo o gracile e semitendinoso) a scelta concordato con il paziente e con l'esperienza del chirurgo. Esiste la possibilità nei casi di lesione recidiva del LCA di una ricostruzione tramite un tendine Allograft (da cadavere) che facilita la tecnica chirurgica ed accelera il recupero funzionale.
LESIONE DEI LEGAMENTI COLLATERALI
Le lesioni del legamento collaterale mediale (LCM) e del legamento collaterale laterale (LCL) sono frequentemente associate alla lesione del menisco corrispondente, più raramente di quello opposto.
Le lesioni dell’LCM sono quelle riscontrate più frequentemente e rappresentano circa il 45% di tutte le lesioni legamentose del ginocchio.
Il trauma è più frequentemente dovuto a un meccanismo indiretto. La rottura di questi legamenti avviene quando la gamba viene sollecitata verso l’interno o verso l’esterno (distorsione in valgismo o in varismo).
Un’anamnesi accurata consente di ricostruire il meccanismo con cui è avvenuto il trauma. Bisogna tuttavia considerare che l’elevata frequenza di lesioni associate (legamentose, meniscali e cartilaginee) può determinare quadri sintomatologici multiformi.
La lesione dell’LCM o dell’LCL si manifesta con dolore riferito al compartimento interessato, tumefazione del ginocchio e sensazione di lassità e instabilità della gamba.
Per le lesioni isolate il trattamento può essere conservativo. Oltre al riposo, crioterapia, farmaci anti-infiammatori e sospensione dell’attività sportiva, l’utilizzo di un tutore permette la formazione di tessuto cicatriziale. Nei mesi successivi un adeguato protocollo di riabilitazione favorirà il rimodellamento. Le lesioni dell’LCL hanno una prognosi peggiore rispetto a quelle dell’LCM a causa della maggiore mobilità del compartimento esterno. Poiché la lassità residua laterale o posterolaterale (nelle lesioni associate) che ne deriva è mal tollerata, è frequente l’indicazione chirurgica
LESIONI MENISCALI
I menischi del ginocchio sono due strutture fibrocartilaginee di forma circolare con il compito di rendere congruente la superficie tibiale e di stabilizzare il ginocchio insieme ai legamenti. Essendo la superficie tibiale sostanzialmente piana, i menischi collaborano con i condili femorali convessi, distribuendo il carico in modo uniforme su tutta la superficie articolare.
Provocate da un trauma sportivo o da attività quotidiane, le rotture sono molto frequenti. Di conseguenza il loro trattamento è divenuto uno degli interventi più comuni in ortopedia. La meniscectomia selettiva per via artroscopica è tra le dieci operazioni più eseguite in chirurgia ortopedica.
Le lesioni meniscali sono sostanzialmente di due tipi: traumatiche e degenerative.
Le lesioni traumatiche accorrono nei pazienti giovani. Il trauma è di tipo distorsivo e, oltre a danneggiare il menisco, provoca spesso la rottura di altre strutture articolari (legamenti collaterali, legamento crociato anteriore, cartilagine articolare). Circa la metà delle rotture acute accade durante un’attività sportiva.
Le lesioni degenerative sono tipiche dell’anziano e sono associate di solito all’artrosi di ginocchio. L’evento traumatico è minimo, talvolta quasi impercettibile, e va ad agire su un tessuto meniscale degenerato ed usurato o indebolito da traumi precedenti.
Il quadro clinico che si presenta con una lesione meniscale è caratterizzato da dolore (soprattutto durante la flessione del ginocchio e a livello dell’emirima articolare coinvolta) e gonfiore del ginocchio dovuto a versamento intra-articolare.
La diagnosi di lesione meniscale è innanzitutto clinica. A conferma di un preciso sospetto clinico, la risonanza magnetica costituisce l’esame più accurato per lo studio dei menischi.
La terapia conservativa è basata su riposo, crioterapia, farmaci anti-infiammatori e sospensione dell’attività sportiva. In caso di mancato beneficio, è consigliabile il trattamento chirurgico tramite la tecnica artroscopica.
Questa tecnica permette un trattamento preciso e accurato della lesione meniscale, con un recupero funzionale molto breve. Si esegue tramite due incisioni di pochi millimetri in cui viene inserito l’artroscopio munito di una telecamera, che usufruisce di una illuminazione portata dalle fibre ottiche, e da strumenti chirurgici dedicati che inseriti nel secondo foro permettono la regolarizzazione superselettiva della lesione meniscale.
L’artroscopia [ dal greco arthron = articolazione e skopein = guardare] è una tecnica endoscopica che permette di visualizzare, fare diagnosi e trattare le patologie articolari mediante l’impiego di strumenti manuali e motorizzati dedicati. Questi vengono inseriti in articolazione attraverso incisioni di pochi millimetri e sotto la guida di un sistema ottico collegato a una telecamera e a un monitor.
Il primo a utilizzare questo approccio alle articolazioni fu Takagi nel 1918, il quale introdusse un cistoscopio (strumento per l’endoscopia della vescica) nel ginocchio di un cadavere e ideò così il primo artroscopio.
Negli anni Settanta vennero elaborati i primi strumenti a motore e nacque così la chirurgia artroscopica.
Da allora la tecnologia si è evoluta rapidamente e sono aumentate le indicazioni e i tipi di procedura, passando dal ginocchio alla spalla, alla caviglia, al gomito, all’anca e al polso.